Варикоцеле

Данным термином обозначается патологическое состояние, проявляющееся варикозным расширением вен лозовидного сплетения яичка, вызванное венозным рефлюксом. 

Чаще всего данная патология проявляется в возрасте от 13 до 25 лет. Крайне редко встречается у мальчиков младше 10 лет. Заболевание выявляется у 15-20% подростков. Обычно поражение развивается слева. Крайне редко встречается правостороннее варикоцеле, которое выявляется в рамках двустороннего варикоцеле.

Причины

От яичка кровь оттекает по системам трех вен: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока.

Яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, что создает в ней повышенное давление, в результате чего возникает патологический сброс крови.

В подростковом возрасте у детей начинается активный рост, что является предпосылкой для повышения давления в лозовидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. Также провоцирующим фактором служит то, что в этот возрастной период наблюдается усиленный приток крови к яичкам.

Одним из дополнительных факторов, приводящих к развитию варикоцеле является рассыпной тип строения вен, когда вместо одного сосуда обнаруживается сеть вен. Также причиной может быть нарушение формирования коллагена в стенках вен лозовидного сплетения.

Вследствие указанных причин возникают нарушения в системе оттока крови, развиваются компенсаторные процессы и, как следствие, проявляется варикоцеле.

Имеются также дополнительные факторы, в сочетании с которыми гидродинамические изменения в системе венозного оттока от яичка, приводят к развитию варикоцеле.

Таким образом, можно выделить основные причины развития варикозного расширения вен лозовидного сплетения:

• Впадение левой яичковой вены в почечную под прямым углом;
• «аортомезентериальный пинцет», при котором яичковая вена сдавливается между аортой и верхней брыжеечной артерией;
• Длительные запоры, при которых возникает длительное сдавление вен толстой кишкой;
• Наличие дополнительного ствола почечной вены, который может сдавливать ее;
• Сдавление яичковой вены элементами пахового канала;
• Длительное пребывание в вертикальном положении;
• Травмы органов мошонки

и многие другие причины.

Классификация

По стороне поражению выделяют:

• Левостороннее
• Правостороннее
• Двустороннее

По причине возникновения:

• Первичное – связанное с врожденными изменениями в стенке яичковой вены, к которым относится отсутствие в стенке коллагена IV и III типа.
• Вторичное – связано с повышением давления в системе почечной вены, из-за чего возникает обратный тон крови из почечной по яичковой вене в гроздевидное сплетение.
• Функциональное – это некоторое промежуточное состояние между первичным и вторичным варикоцеле. Связано оно с тем, что в положении стоя происходит сдавление левой почечной вены между двумя другими сосудами.

По степени выраженности: данная классификация используются с применением так называемой пробы Вальсальвы.

• 1 степень: расширение вен яичка можно определить только при пальпации при проведении пробы Вальсальвы в положении ребенка стоя.
• 2 степень: вены четко определяются визуально и пальпируются в вертикальном положении даже без пробы Вальсальвы, однако в горизонтальном положении вены спадаются.
• 3 степень: четко определяются и пальпируются извитые вены, кроме того, наблюдается уменьшение размеров яичка и изменение его консистенции.

Методы диагностики

Клинические проявления, особенно в детском возрасте, очень скудны. Обычно не возникает существенных жалоб и данное заболевание чаще всего выявляется на профилактических осмотрах.

Однако, иногда дети жалуются на периодические тянущие боли в какой-либо половине мошонки, паховой области, которые усиливаются при ходьбе, физической нагрузке, занятии спортом.

Выявить данное состояние можно уже при осмотре. Наиболее диагностически значимым является проведение проб Иванисевича и Вальсальвы. При проведении пробы Вальсальвы пациента просят покашлять. Если у больного имеется патологическое расширение вен гроздевидного сплетения, то возникает «импульс» за счет передачи повышения внутрибрюшного давления на вены гроздевидного сплетения. В норме такой «импульс» не должен ощущаться.

При проведение приема Иванисевича сначала пациент должен принять горизонтальное положение. После чего врач прижимает вены сплетения к лонной кости, при этом вены в мошонке не наполнены. После этого переводят в вертикальное положение, не прекращая давление на канатик. Если же давление прекратить, то вены в мошонке сразу наполнятся.

Косвенно о степени выраженности варикоцеле можно судить по размерам и консистенции яичка.

«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле считается эходопплерография сосудов лозовидного сплетения. При ультразвуковом исследовании измеряются размеры яичек для сравнения их с возрастной нормой и между собой. Определяют размеры вен лозовидного сплетения в положении стоя и лежа, измеряют индекс резистентности яичковых сосудов.

Однозначный диагноз выставляется сразу, если диаметр вен в спокойном состоянии достигает 3 мм и более. В настоящее время используется большое количество вспомогательных методов при проведении УЗИ, которые являются подспорьем при неоднозначной клинической картине.

Также имеются дополнительные методы, такие как: термометрия, радиоизотопное сканирование мошонки. Но они используются крайне редко.

Лечение

Целью лечения варикоцеле является восстановление нормального кровотока в яичке для предупреждения развития патологии в нем и создания условий для адекватного сперматогенеза.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Показания к тому или иному методу лечения выставляет исключительно врач на основании данных осмотра и дополнительных исследований.

Консервативное лечение состоит в применение венопротекторов, проведении курсов гипербарической оксигенации и антиоксидантной терапии. При этом необходимо регулярное проведение допплерографии кровотока яичка. Если прогрессируют признаки патологии яичка, необходимо рассматривать вопрос о проведении оперативного лечения.

Варианты оперативного лечения:

• Методики перевязки и пересечения вен на различных уровнях. ​

Наиболее распространенной является методика операции Мармара из подпахового доступа. Данная методика операции проводится с использованием микроскопа и микрохирургического инструментария. Выполняется линейный разрез в паховой области. Мягкие ткани разделяются и обнаруживается семенной канатик. Верифицируются вены, которые перевязываются нерассасывающимися нитями. Проводится тест на надежность окклюзии, семенной канатик расправляется и выполняется послойное ушивание раны.

• Лапароскопические операции.

Данные операции проводятся через проколы на передней брюшной стенке. Устанавливаются три троакара: для камеры и манипуляторов. Выполняется осмотр брюшной полости. Брюшина над тестикулярными сосудами вскрывается. Сосудистый пучок выделяется от окружающих тканей, под него поводится нерассасывающаяся нить, при помощи которой вены перевязывают. При этом важным этапом является выделение и сохранение лимфатических протоков.

• Открытые операции по методикам Паломо и Иванисевича.

При данных методиках доступ производится несколько выше чем при операции Мармара. Яичковые вены таким же способом перевязываются, лимфатические протоки и артерия сохраняются.  Операция по Паломо отличается тем, что также проводится перевязка и яичковой артерии, так как было доказано, что перевязка не вызывает нарушения кровоснабжения яичка, при условии, что артериальный приток к яичку сохранен по наружной семенной и артерии семявыносящего протока.

• Эндоваскулярные методы эмболизации яичковых вен.

При данном методе операции в варикозно расширенные вены вводятся склерозанты, за счет чего происходит окклюзия вен изнутри.

Послеоперационный период

В течение первого месяца после операции рекомендуется ограничение физических нагрузок. Также считается целесообразным ношение в течение 2-3 недель плотных трусов или плавок.

В последующем пациент должен регулярно наблюдаться у врача-андролога не менее 1 года.

По усмотрению врача могут быть использованы курсы антиоксидантной терапии, венопротекторов, гипербарической оксигенации.

После операции необходимо строгое соблюдение сроков диспансерного наблюдения

Общие вопросы

Профилактики варикоцеле в настоящее время в доказательной медицине не существует. Единственным способом раннего выявления данного заболевания является регулярное наблюдение у уролога-андролога.