Дивертикул мочевого пузыря

Дивертикулом мочевого пузыря является мешковидное выпячивание его стенки. Полость может сообщаться с полостью мочевого пузыря или с его шейкой. Сообщение может быть очень узким, точечным, или быть более значительных – до 1 см и более. Также возможно расположение дивертикула рядом с мочеточником или мочеточник может впадать в него. При этом отсутствует интрамуральный отдел мочеточника и развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Могут быть врожденными и приобретенными.

Склонность к злокачественному перерождению.

Классификация:

• Истинный (врожденный).

Образование связано с неполной облитерацией (урахуса). Стенка такого дивертикула имеет аналогичное строение со стенкой. Располагается  на зеднебоковой стенке или в области его дна. Врожденный может достигать значительных размеров, вплоть до размеров мочевого пузыря, а таких случаях говорят об «удвоении».

• Ложный.

Ложный образуется за счет выпячивания только слизистого слоя на тех участках, где мышечный слой мочевого пузыря истончен. Для появления ложных необходимо наличие провоцирующих факторов: нарушения функции детрузора или инфравезикальная обструкция (клапаны уретры, стриктура уретры). Ложные, как правило, множественные.

У детей классификация может быть основана на этиологии развития заболевания:

• Врожденные.
• Асоциированные с инфравезикальной обструкцией.
• Сформировавшиеся после хирургического вмешательства.
• Ассоциированные с различными генетическими синдромами (Игла-Баррета, Элерса-Данлоса).

Клиническая картина:

Длительное время может существовать бессимптомно. Застой мочи в полости приводит к развитию осложнений: цистит, пиелонефрит, образование камней в его полости. В зависимости от расположения возможны и другие осложнения: обструкция мочеточника (5%), инфравезикальная обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (10-15%).

При значительном объеме мочеиспускание происходит в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а затем полость дивертикула. Также увеличивается длительность акта мочеиспускания.

Как правило, выявление этого заболевания происходит при обследовании пациента с частыми обострениями цистита и пиелонефрита, которые с трудом поддаются консервативной терапии и имеют склонность к частому рецидивированию.

Диагностика:

Нередко становится находкой при проведении ультразвукового исследования. На сонограммах определяется как округлая анэхогенная структура, имеющая сообщение с полостью пузыря (при широком устье) или расположенная непосредственно вблизи стенки. Для лучшей визуализации необходимо проводить исследование на максимально наполненном мочевом пузыре.

Наибольшую диагностическую ценность несут цистоскопия, на которой обнаруживается непосредственно устье дивертикула, возможно установить тип (истинный или ложный), а также можно осмотреть полость самого дивертикула.

Цистография является важном этапом диагностики в выявлении этого заболевания. Позволяет оценить размеры, конфигурацию, его взаимоотношение с мочеточником, а также выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. 

В настоящее время также проводится микционная цистоуретрография в положении по Лаунштейну. Это дополнительное исследование несет большую диагностическую ценность в связи с возможностью выявления на нем причины возникновения. Внутривенная урография также является высокоинформативным методом обследования и проводится для исключения обструктивной уропатии.

В некоторых случаях проводится компьютерная томография почек и мочевыводящих путей и контрастированием для уточнения размеров, топографии дивертикула, размером соустья с пузырем, а также для выявлению сопутствующей патологии.

Их необходимо дифференцировать с другими аномалиями мочевой системы: киста мочевого протока, дистопия устья мочеточника, уретероцеле, культя мочеточника, которая могла образоваться после удаления верхней части мочеточника и почки.

Лечение:

Лечение исключительно хирургическое.

Дивертикулэктомия может проводиться из двух доступов: эктравезикально и интравезикально. Интравезикальные операции в свою очередь могут быть проведены открыто и с использованием видеоассистированных технологий через проколы на передней брюшной стенке и мочевой пузыре. Выбор хирургического доступа определяется размерами и локализацией дивертикула, а также наличием сопутствующей патологии.

Техника операции интравезикальным способом: выполняется доступ к пузырю и его полость. Визуализируется устье дивертикула. Выполняется выделение стенки дивертикула и пузыря от окружающих тканей, после чего дивертикула выворачивается в просвет и выполняется окаймляющий разрез вокруг его устья и полностью отсекается от стенки. Образовавшийся дефект на стенке мочевого пузыря ушивается. В конце операции в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер.

Техника операции экстравезикальным доступом: после осуществления доступа к мочевому пузырю выполняется его экстраперитонизация, визуализируется дивертикул, который тупым и острым способом отделяется от стенки мочевого пузыря. Шейка дивертикула прошивается и перевязывается, после чего отсекается от стенки мочевого пузыря.

Технически сложно выполняется удаление в области шейки.

Сейчас все большее распространение приобретают видеоассистированные интравезикальные операции, которые осуществляются без разрезов, а через проколы на передней брюшной стенке и мочевом пузыре.

Если в дивертикул впадает мочеточник, то мочеточник отсекается и выполняется уретероцистонеоимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой.

Тактика при выявлении ложного отличается. Необходимо восстановление функции детрузора и устранение причины инфравезикальной обструкции.

В послеоперационном периоде больные получают антибактериальную и симптоматическую терапию. Также рекомендуется обильное и частое питье, ранняя активация больного.

После операции рекомендуется выполнение УЗИ 1 раз в 3  месяца и наблюдение уролога.