Крипторхизм

Крипторхизм - состояние, при котором одно или два яичка не опустились в мошонку к рождению ребенка.

Распространенность:

У доношенных мальчиков данное состояние встречается в 3% случаев, у недоношенных достигает 30%.

Правосторонний крипторхизм встречается у 50% мальчиков, двусторонний – 30%, левосторонний – 20%.

Причины:

Яички изначально формируются в брюшной полости. В процессе эмбрионального развития яички опускаются в мошонку по паховым каналам через переднюю брюшную стенку. В процессе миграции яичек из брюшной полости в мошонку принято выделять несколько стадий:

• Закладка гонады
• Миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал
• Формирование в паховом канале отверстия, через которое яичко опустится в мошонку
• Передвижение через паховый канал в мошонку
• Заращение вагинального отростка брюшины, по которому яичко опускалось по паховому каналу в мошонку.

Также принято выделять два этапа:

• Трансабдоминальный, во время которого яичко перемещается по брюшной полости. Начинается на 8-й и заканчивается на 15-й неделе внутриутробного развития.

Пахово – мошоночный, когда яичко мигрирует из паховой области в мошонку.

На процесс передвижения в мошонку влияет много анатомических и гормональных факторов. Нарушение на любом этапе может привести к возникновению крипторхизма.

Факторы, влияющие на процесс опускания в мошонку:

• Различная скорость роста тела ребенка и роста в длину семенного канатика
• Повышение внутрибрюшного давления
• Тракция яичка за соединительнотканный проводник – Гунтеров тяж
• Развитие придатка.

Гормональным фактором, влияющим на передвижение яичка по паховому каналу, является концентрация мужских половых гормонов и восприимчивость к ним тканей яичка.

Виды отсутствия яичка в мошонке:

• Истинный крипторхизм. Отличается тем, что при попытке ручного низведения яичка в мошонку это невозможно. При этом оно может располагаться и в брюшной полости, и в паховом канале, в верхней части мошонки.
• Ложный крипторхизм. Яичко можно низвести в мошонку руками. В данном случае причиной является повышенный тонус мышцы, поднимающей яичко.
• Эктопия яичка – расположение в нетипичном для него месте. В связи с этим выделяют:

1. На бедре – бедренная эктопия
2. У полового члена
3. В паховой области – паховая эктопия

• Поднявшееся яичко. Данное состояние связано с тем, что замедлен рост семенного канатика.

Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

Диагностический алгоритм:

Обследование детей с крипторхизмом состоит из нескольких этапов и включает в себя большой спектр методов обследования.

• Сбор анамнеза. При сборе анамнеза учитывается возраст и здоровье родителей, течение беременности, срок на котором родился ребенок и так далее.
• Осмотр ребенка. Уже на этапе осмотра устанавливается диагноз «крипторхизм» при отсутствии яичка в мошонке. При осмотре и пальпации мошонки и паховой области можно установить место нахождения яичка и выбрать дальнейшую тактику лечения и обследования.

Ребенок осматривается в положении лежа на спине. Врач осматривает и проводит пальпацию мошонки, паховых и бедренных областей, область промежности и лобка.

Если яичко удалось обнаружить и низвести пальцами в мошонку, где оно осталось фиксировано, можно говорить о ложной форме крипторхизма.

• Инструментальные методы диагностики. Являются при данной патологии вспомогательными. Так как единственным надежным методом исследования, позволяющим подтвердить или исключить внутрибрюшное или паховое расположение яичка, является диагностическая лапароскопия.

• УЗИ мошонки, паховых областей и брюшной полости. При данном исследование удается визуализировать яичко и косвенно оценить его функцию, определив интенсивность кровотока в яичке.
• МРТ и КТ брюшной полости. На данном исследовании также удается визуализировать яичко.

Лечение:

До 1 года принята выжидательная тактика. Если до 1 года яичко в мошонку не опустилось, целесообразно проведение оперативного лечения. Наиболее рациональным является проведение операции по низведению яичка в возрасте от 12 до 18 месяцев. Это связано с тем, что нахождение яичек в мошонке несет важный физиологический смысл, так как нормальный сперматогенез происходит при температуре, на 2-5 градусов ниже, что температура тела. В связи с этим при длительном нахождении яичка в брюшной полости или паховой области возможно гистологическое повреждение ткани, что в последующем скажется на репродуктивной функции ребенка.

Консервативное лечение

Эффективность консервативной терапии зависит от уровня расположения неопустившегося яичка: чем выше расположено оно, тем менее эффективен данный подход к лечению. Консервативная терапия проводится гормональными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином, рилизинг-гормоном гонадотропина. Режим дозирования подбирается индивидуально.

Успех консервативной терапии достигает примерно 20%. Однако, следует заметить, что при отмене консервативной терапии возможно возникновение рецидива крипторхизма.

Хирургическое лечение

Суть хирургического лечения состоит в низведении яичка в мошонку и фиксации его в ней, что обеспечивается мобилизацией семенного канатика и образованием в полости мошонки ложа для яичка.

Как уже было сказано, наиболее оптимальным возрастом для проведения оперативного лечения является возраст от 6 до 18 месяцев жизни ребенка.

Способ оперативного лечения подбирается индивидуально в зависимости от формы и причины крипторхизма

• Если его удалось пропальпировать, то есть у ребенка имеется какая-либо форма эктопии или паховое расположение яичка, применяется одномоментная операция по низведению яичка и фиксация его в полости мошонки в специально созданном ложе по Шумахеру-Петривальскому. В настоящее время операция проводится с использованием оптического увеличения для повышения успеха операции.

Однако, даже при нахождении яичка в паховой области, длины семенного канатика может быть недостаточно для его низведения в мошонку. В таком случае проводится предварительная гормональная терапия хорионическим гонадотропином человека.

Техника операции: в соответствующей паховой области (слева или справа) проводится косой разрез длиной несколько сантиметров. Мягкие ткани мобилизируются до передней стенки пахового канала и выполняется вскрытие его. Обычно яичко обнаруживается в паховом канале. Проводится мобилизация элементов семенного канатика от окружающих тканей для создания его максимальной длины, чтобы яичко достигло мошонки без натяжения. Также важным этапом является пересечение Гюнтерова тяжа. Без этого низвести яичко в мошонку невозможно. Далее пальцем формируется тоннель от пахового канала до полости мошонки. На мошонке производится небольшой надрез и создается карман в полости мошонки, который будет служить ложем для яичка. Через сформированный тоннель яичко опускается в мошонку и швами фиксируется к мясистой оболочке. Рана на мошонке ушивается узловыми швами. Рана в паховой области послойно ушивается. На кожу накладывается косметический шов, который не нужно снимать.

• Лапароскопические операции при крипторхизме.

• Если пропальпировать яичко в паховой области не удалось и исключена эктопия яичка, проводится диагностическая лапароскопия. Через 3 прокола на передней брюшной стенке в типичных местах в брюшную полость вводится видеокамера и эндоскопические инструменты. Проводится осмотр брюшной полости. При обнаружении яичка проводится мобилизация сосудов яичка, а внутреннее паховое кольцо ушивается. Далее фиксируется в мошонке аналогичным способом, как при открытой операции.

Операция по Фоулеру-Стефенсу. Данная методика используется в том случае, если яичко при лапароскопии обнаружено в брюшной полости, но его не удается низвести в полость мошонки из-за недостаточной длины тестикулярных сосудов. Поэтому на первой операции проводится пересечение тестикулярных сосудов и яичко оставляется в брюшной полости. При этом кровоснабжение сохраняется со счет сосудов семявыносящего протока.

Второй этап операции проводится через 6 месяцев. Повторно выполняется лапароскопия. Яичко выделяется вместе с окружающим его листком брюшины. После чего на мошонке выполняется небольшой разрез, через который при помощи инструмента яичко опускается в мошонку и фиксируется в ней по Шумахеру-Петривальскому, как при открытой методике операции.

Это важно:

Если при выполнении диагностической лапароскопии яичко в брюшной полости выявлено не было, ставится диагноз – агенезия яичка. В таком случае, в подростковом возрасте выполняется протезирование специальными силиконовыми протезами.

Если в силу различных причин до возраста 10 лет ребенок не был обследован по поводу отсутствия яичка в мошонке и на диагностической лапароскопии оно обнаруживается в брюшной полости, такое яичко необходимо удалить.

Отсутствие одного яичка никак не отражается на возможности стать отцом.

Наблюдение в послеоперационном периоде:

После операции необходимо наблюдение у уролога-андролога и эндокринолога. Один или два раза в год выполняется УЗИ яичка с оценкой кровотока в нем.