Фимоз

Фимоз – это невозможность выведения (обнажения) головки полового члена вследствие сужения крайней плоти.

Выделяют физиологический и патологический фимоз. Физиологический фимоз наблюдается у мальчиков до 6-7 лет и вызван наличием синехий между внутренним листком крайней плоти и головкой полового члена.  Случаи сужения крайней плоти у мальчиков после 6-7 лет и у мужчин формально относятся к патологической форме фимоза.

Анатомические и физиологические аспекты

Формирование полового члена начинается с 7-й недели беременности и заканчивается на 17-й неделе. Кожа полового члена спереди складывается, образуя крайнюю плоть и препуциальный мешок. Он выполняет множество функций, основными из которых являются защитная, иммунологическая и эрогенная. Крайняя плоть представлена двухслойной кожной складкой, которая сливается с головкой полового члена. Он связан с нижней поверхностью головки полового члена с помощью высокочувствительной ткани, называемой уздечкой. Препуций богато васкуляризирован и иннервирован. Обычное обрезание удаляет большую часть этих чувствительных областей. Железы, присутствующие на крайней плоти и головке, производят секрет, содержащий лизоцим, который осуществляет защитную функцию. При рождении и в первые несколько лет жизни внутренняя часть крайней плоти интимно спаяна с головкой полового члена и, следовательно, последняя не выводится.

Физиологический фимоз отмечается в первые годы жизни и связан с наличием синехий между крайней плотью и головкой. Крайняя плоть постепенно с возрастом становится более подвижной и позволяет все больше обнажать головку полового члена.  Этому способствуют эрекция, ретракция и кератинизация эпителия внутреннего листка крайней плоти. Таким образом, возможность обнажения головки полового члена увеличивается.

При патологическом фимозе измененная крайняя плоть выглядит как конусообразный «чехол» с дистальной узкой частью, которая может быть фиброзно изменена. Важно отличать патологический фимоз от физиологического, так как это полностью меняет тактику наблюдения и лечения. Физиологический фимоз требует только консервативного лечения, патологический фимоз корригируется только при хирургической операции.

Плохая гигиена и повторяющиеся эпизоды баланита или баланопостита приводят к образованию рубцов со стороны внутреннего листка крайней плоти, что приводит к патологическому фимозу. Сильное оттягивание крайней плоти приводит к микротрещинам в отверстии препуциального мешка, что также приводит к образованию рубцов и фимоза. Пожилые люди подвергаются риску возникновения фимоза, вторичного по отношению к потере эластичности кожи и редких эрекций.

Симптомами патологического фимоза у мужчин могут быть болезненная эрекция, гематурия, рецидивирующая инфекция мочевых путей, боль в области крайней плоти, ослабление, напряжение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

До 10% мужчин имеют физиологический фимоз в возрасте до 3 лет, а больший процент детей будет иметь лишь частично отодвигаемую крайнюю плоть. 1-5% мужчин имеют фимоз к возрасту 16 лет.  

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений зависит от степени выраженности заболевания. Например, при первой степени у детей нет выраженной симптоматики, в то время как у взрослых мужчин появляются неприятные ощущения при половом акте.

Таким образом, фимоз может проявляться как только невозможностью выведения головки полового члена за крайнюю плоть, так и выраженными болями при мочеиспускании, наличием патологического отделяемого под препуциального мешка в связи с развитием воспалительного процесса, что может сопровождаться и общеклиническими симптомами (повышение температуры тела, ухудшение самочувствия и так далее).

В зависимости от степени выраженности патологического процесса принято выделять 4 степени фимоза:

1 степень: сужение крайней плоти незначительно, головка выводится свободно при состоянии покоя, но с трудом при эрекции;

2 степень: в спокойном состоянии головка выводится с трудов, во время эрекции это сделать невозможно;

3 степень: головка полового члена выводится только частично и только в состоянии покоя;

4 степень: головка фаллоса совсем не выводится из крайней плоти. При мочеиспускании моча накапливается в препуциальном мешке, откуда вытекает каплями, что сопровождается выраженными болями.

Лечение

Основным методом лечения является обрезание. Показанием к оперативному лечению является наличие рубцового фимоза.

Однако, к проведению обрезания, или циркумцизио, существуют противопоказания, а именно: гипоспадия, скрытый половой член. Также операцию нельзя проводить при наличии местных инфекций, при коагулопатиях: в таких случаях оперативное лечение проводится после коррекции сопутствующих заболеваний для исключения повышенного риска инфекционных и других осложнений после оперативного лечения.

Также существуют неоперативные методики лечения при невыраженных формах заболевания. При этом местно, на область крайней плоти, используются гормональные мази, выполняется механическое растягивание крайней плоти. Эти методы лечения направлены на устранение воспалительного процесса и предотвращают возможность формирования новых рубцов. Однако, консервативное лечение не всегда целесообразно и эффективно, поэтому выбор метода лечения возможно определить только на очной консультации у специалиста.

Хирургическое лечение

Существует множество оперативных методик. У детей младшего возраста в некоторых случаях используется операция по разделению синехий в области головки полового члена с помощью хирургического инструментария.

Наиболее оптимальным методом лечения является полное удаление крайней плоти – обрезание, или циркумцизио. Только при таком методе лечения полностью устраняется субстрат развития заболевания и предотвращается возможность рецидива заболевания. У детей оперативное вмешательство проводится под общей анестезией, у взрослых возможно проведение операции под местной анестезией. Операция занимает от 20 до 30 минут в зависимости от выбора методики.

Существует очень большое количество методик оперативного лечения. Наиболее широко распространено круговое иссечение крайней плоти.

В некоторых случаях после проведенной операции на 1 сутки накладывается эластичная повязка.

Осложнения

• Парафимоз. Основным осложнением фимоза является такое состояние как парафимоз. Это происходит при ущемлении головки полового члена в суженном кольце крайней плоти. При этом происходит нарушение оттока крови и лимфы из головки полового члена, что может закончиться ее некрозом. При этом состоянии необходимо экстренная специализированная медицинская помощь.
• Рак головки полового члена. Существуют данные о том, что длительный застой смегмы под крайней плотью может быть причиной предраковых изменений эпителия в области головки пениса.
• Формирование камней под крайней плотью. Из-за невозможности обнажить головку пениса происходит скопление смегмы под крайней плотью и ее длительное там нахождение может привести к образованию конкрементов.