Гидронефроз

Выраженное, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек с нарушением оттока мочи из почки называется гидронефроз. У детей данное заболевание является самой частой патологией верхних мочевых путей. Причиной, приводящей к возникновению гидронефроза, служит препятствие, которое нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы и располагается чаще всего в пиелоуретеральном сегменте.

У женщин данная аномалия встречается в два раза чаше чем у мужчин. Среди детского возраста отмечается такая же закономерность. При этом левостороннее нарушение оттока мочи превалирует над правосторонним. В 15% наблюдений бывает двухсторонний гидронефроз.

Классификация

Классификация предложенная Лопаткиным Н.А. является наиболее распространенной у взрослых пациентов. При этом гидронефроз подразделяется на три стадии:

• Начальная;
• Ранняя;
• Терминальная А и В

Так же гидронефроз подразделяют на открытый, закрытый и интермиттирующий. При присоединении инфекции становится инфицированным

Стоит отметить, что у детей используется другая классификация, которая была предложена A. Onen в 2007 году (Society of Fetal Urology), основанная на ультразвуковой оценке состояние паренхимы и коллекторной системы почки.

Система оценки выраженности гидронефроза была разработана, чтобы определить степень расширения коллекторной системы почки. Наиболее распространенная классификация используется (SFU Общество фетального УЗИ, Society of Fetal Ultrasound), которая изначально была разработана для оценки гидронефроза у новорожденных и грудных детей.

0 степень – нет дилятации, чашечки не сливаются друг с другом. Пиелоэктазия (гидронефроз 0) характеризуется расширение лоханки до 10 мм.

1 степень (легкая) – расширение лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия) (может так же встречаться при внепочечных лоханках), нет атрофии паренхимы. Увеличение размеров лоханки > 10 мм.

2 степень (легкая) – расширение лоханки почки и чашечек без атрофии паренхимы. Расширение лоханки и чашечек < 10 мм.

3 степень (умеренная) – умеренное расширение лоханки и чашечек, сглаженность форниксов и уплощение сосочков с незначительным истончением паренхимы. Нарастание расширения лоханки и чашечек, уменьшение паренхимы < 50%.

4 степень (тяжелая) – выраженное расширение лоханки и чашечек, которые выглядят шарообразно расширенными, потеря границ между лоханкой и чашками, атрофия почки с резким истончением паренхимы. Выраженное расширение ЧЛС, истончение паренхимы >50%.

 

 

 

 

 

 

 

Этиология и патогенез

По результатам проведенных исследований объемы лоханки могут быть разнообразными от 2 до 8 мл. Встречаются лоханки большего объема и с нормальной эвакуаторной функцией. Такие изменения размеров лоханок не является патологией, так как не страдает функция почек и отток мочи происходит нормально. В норме из лоханки за 1 минуту эвакуируется 1 мл мочи.

Давление внутри лоханки при измерении близко к нулю. Даже незначительное повышение давление приводит к расширению коллекторной системы, атрофии почечной паренхимы и снижению функции почки.

Компенсаторные механизмы позволяют долгое время почки функционировать при гидронефрозе, так как в той или иной степени отток мочи из органа сохраняется. При определении степени гидронефроз необходимо обращать внимание не только на расширение чашечно-лоханочной системы, а на степень снижения функции почки.

Наиболее часто патологию диагностируют внутриутробно при УЗИ скрининге на 22-24 неделе беременности. Расширение лоханки и чашечек у плода выявляют у 4.5% беременных. После рождения увеличенные лоханки и чашечки достаточно часто самостоятельно сокращаются, не требуя какого-либо лечения. Правда у 13% обструкция все же остается и требует дальнейшего обследования.

Стоит отметить, что увеличение переднезаднего размера лоханки более 10 мм в сроки 28 недель беременности диктует необходимость проведения рентгенурологического обследования в неонатальном периоде.

Причины гидронефроз врожденного

Причины, проводящие к возникновению гидронефроза разнообразны, но в основе каждой лежит нарушение оттока мочи из почки и сужение пиелоуретерального сегмента. Среди причин выделяют внутренние и внешние.

Внутренние: сегментарная дисплазия, врожденный стеноз, клапан области пиелоуретерального сегмента, высокое отхождение мочеточника

Внешние: сдавление просвета мочеточника пересекающим, добавочным сосудом почки, эмбриональные спайки, фиксированный перегиб мочеточника

Причинами приобретенного гидронефроза может служить воспаление в области пиелоуретерального сегмента, наличие мочекаменной болезни.

Клинические проявления

Проявления могут быть разнообразными, зависеть от стадии заболевания и причины, вызывающей нарушение оттока из лоханки. Больные предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, хроническую усталость. При обследовании общего анализа мочи у этих пациентов можно выявить увеличение лейкоцитов, наличие повышенного количества белка. Так же наличие эритроцитов в моче больше нормы может говорить о наличие гидронефроза, но не являться патогмоничным. У больных с выраженным расширением лоханки и нарастание размеров почки может пальпировать объемное образование в соответствующей половине живота. Биохимические изменения в крови и моче выявляются при выраженных изменениях функционального слоя почки. Присоединение воспалительного процесса характерно при двустороннем поражении или наличия сопутствующей патологии такой как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагностика

Начинается диагностика со сбора анамнеза заболевания и физикального обследования. Биохимический анализ крови с определение мочевины и креатинина, общий, посев мочи и общий анализ мочи необходимо исследовать у данной группы пациентов. Наиболее используемые в мировой практике для диагностики гидронефроза являются следующие методы инструментального обследования:

Ультрасонография с определением кровотока в почечных сосудах. Позволяет определить размеры лоханок и чашечек, выявить истончение паренхимы, наличие конкрементов и возможной сопутствующей патологии. Достаточно часто гидронефроз выявляют случайно при выполнении УЗИ по поводу другой патологии или при абдоминальном болевом синдроме. Допплерография позволяет выявить гемодинамические изменения в почке, а так же определить наличие добавочных нижнеполюсных сосудов.

Диуретическое УЗИ почек для дифференциальной диагностики органического или функционального характера обструкции. Диагностическое значение имеет продолжительность сохранения расширения коллекторной системы почек после введения диуретика. Расширение лоханки более чем на 20 % в течение более 20 минут говорит о наличие препятствия оттоку мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Эндолюминальное УЗИ позволяет оценить протяженность и вараженность изменение в области сегмента, а так же наличие добавочного сосуда.

Экскреторная урография необходима для визуализации чашечно-лоханочной системы почки, определения нарушения оттока мочи. При этом после биохимического исследования крови (мочевина, креатинин) внутривенного вводится йодсодержащий контраст в возрастной дозировке и выполняется серия снимков. На снимках определяется коллекторная система почки, мочеточник, мочевой пузырь. По степени расширения лоханки и чашечек, а так же по времени контрастировани полостей и скорости выведения контраста судят о выраженности гидронефроза.

Антеградная или ретроградная пиелография применяется для диагностики, когда невозможно получить визуализацию по КТ, урографии или необходимо определить протяженность суженного участка мочеточника.

Компьютерная томография применяется при диагностике гидронефроза, так же позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, определить выраженность изменений почек, но не позволяет оценить функцию мочек. Больший объем информации дает мультиспиральная компьютерная томография.

Последующая 3D реконструкция позволяет оценить протяженность суженного участка и рассмотреть орган с разных сторон.

Почечная ангиография применяется для визуализации артериальной и венозной системы почек. Позволяет выявить аномалии развития сосудов, выявить наличие добавочных сосудов и определить особенности кровоснабжения органы при наличии аномалии развития почек (подковообразная почка, дистопия и др.) в сочетании с гидронефрозом.

Радиоизотопная реносцинтиграфия дает информацию о функциональном состоянии органа, позволяет оценить тяжесть изменений, вызванных обструкцией. При нарушении функции мочки отмечается замедление выведения изотопа MAG3 (меркаптоацетилглицерин). При необходимости вводят диуретический препарат для определения оттока мочи при повышенной водной нагрузке и дифференциальной диагностики наличия препятствия в зоне ЛМС.

Магнитно-резонансная томография современный метод, позволяющий оценить состояние верхних мочевых путей. При этом исследовании отсутствует лучевая нагрузка. Наличие жидкости в мочевыводящих путях является отличной альтернативой контрасту и позволяет получить отличное изображение. С помощью различных режимов можно так же получить изображение почечных сосудов. МРТ с контрастирование позволяет выявить обструктивную уропатию. При нарушении выделительной функции почек диагностическая ценность МРТ снижается.

Лечение гидронефроза

Оперативное лечение гидронефроза устраняет причину, вызвавшую данное патологическое состояние почки и направлено на сохранение функции органа. Если функция органа сохранена и по данным нефросцинтиграфии почка работает, то выполняется реконструктивно-пластическая операция по устранению причины гидронефроза. Для лечения данной патологии предложены различные реконструктивные операции, но оптимальным является резекция измененного участка пиелоуретерального сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза. Впервые данная операция была описана Хайнсом-Андерсеном в 1949 году.

 

Так же помимо операции Хайнсс-Андерсен известны лоскутные методики по методу Culp и другие. Описана Y-V-пластика по  Foley. Данные пластики сегодня применяются очень редко.

При наличии добавочного нижнеполюстного сосуда, являющимся причиной гидронефроза, выполняют антевазальную пластику. При этом выполняется мобилизация сегмента, резецируется измененный участок мочевыводящего тракта, а сосуд, питающий нижний полюс почки обязательно сохраняется, анастомоз накладывается над сосудом.

Лапароскопическая пиелопластика, выполненная впервые R. Schysller в 1993 году у взрослого пациента, а в 1995 году у ребенка, положила начало эры лапароскопии в лечении обструкции в области верхнего сегмента мочеточника. На данный момент лапароскопическая пиелопластика является «золотым стандартом» и обладает целым рядом несомненных преимуществ, по сравнению, с традиционной операцией: минимальная травматизация, отличный косметический результат, прекрасный визуальный контроль во время выполнения операции, что достигается десятикратным увеличением. Сокращение сроков госпитализации до 3-4 дней. На начальных этапах освоение данной техники время операции колебалось от 1.5 до 2.5 часов. На сегодняшний день, после выполненных более 150 лапароскопических пиелопластик, среднее время операции составляет около часа. Отдаленные результаты операция превосходят открытую пиелопластику и эффективность составляет более 97%. Так же существуют два различных доступа к почке: трансперитонеальный и ретроперитонеальный.

Для выполнения лапароскопической пиелопластики в нашей клинике используются 3 троакара. Для оптики применяется 5 мм троакар, который устанавливается над пупочной областью, для манипуляторов у детей до 10 лет используются 3-миллиметровые троакары. Чаще всего выполняется трансмезентериальный доступ через брыжейку толстой кишки, у более старших детей для доступа мобилизуется правый или левый изгибы ободочной кишки. После наложения анастомоза применяет стентирование стента возрастного диаметра. Предпочтение отдается ретроградно интраоперационно. При невозможности установить стент ретроградно применяется антеградное стентирование, либо наложение пиелостомы. Установка стента выполняется на 1-1.5 месяца, после этого срока он удаляется цистоскопически без дополнительных разрезов, доступ осуществляется через естественные мочевые пути.

Лапароскопическая пиелопластика по длительности не отличается от открытых операций, сопровождается минимальным количеством осложнений и позволяет получить провосходный косметический результат.

Малоинвазивные эндоскопические операции при гидронефрозе стали применять в начале 80-х годов ХХ века. В 1984 году Smith выполнил антеградную эндопиелотомию «холодным» ножом чрескожным доступом. Суть метода заключается в рассечении измененного участка пиелоуретерального сегмента, установкой внутреннего стента и дальнейшем вторичным заживлением тканей в этой зоне. По сравнению с открытыми операциями это вмешательство имеет преимущества: малой инвазивности, простоте и быстроте выполнения. Используются различные варианты с применением лазера, электроножа, баллон-катетером Acucise. К сожалению, по эффективности данный способ уступает открытым, а тем более лапароскопическим операциям. Хороший результат наблюдается у половины взрослых пациентов, в 53% случаях рецидив возникает в течение первого года. При наличии добавочного сосуда результативность операции еще меньше.

Роботическая пиелопластика. За последние 10 лет при выполнении разнообразных оперативных вмешательств стали активно применяется роботические системы. Частота выполнения операций с помощью робота неуклонно растет год от года. Наиболее частой операцией у детей с использованием робота как раз является пиелопластика. Усовершенствование данных систем и разработка инструментов малого диаметра, несомненно приведет к более активному использованию данных установок в реконструктивной хирургии патологии верхних и нижних мочевых путей у детей.