Физиология, эмбриология

Нарушение уродинамики наиболее часто локализуется в «уродинамических узлах», который выступают в качестве сложных функциональных участков, выполняющих специфические задачи по обеспечению слаженной, гармоничной работы всего мочевыводящего тракта. Можно выделить три таких участка в мочевыводящих путях: лоханочно-мочеточниковый, мочеточнико-пузырный и пузырно-уретральный сегменты.

Функциональной назначение лоханочно-мочеточникового сегмента заключается в обеспечении адекватной эвакуации мочи из лоханки в мочеточник, пузырно-уретрального – в удержании мочи в мочевой пузыре и выведении ее из мочевого пузыря в уретру. Функция мочеточнико-пузырного сегмента заключается в эвакуации мочи из мочеточника в мочевой пузырь и предотвращение ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Мочеточнико-пузырный сегмент состоит из предпузырного или юкставезикального отдела мочеточника с окружающей его муфтой Вальдейера, интрамурального отдела мочеточника с прилегающей частью стенки мочевого пузыря, подслизистого отдела мочеточника и треугольника Льето.

Мочеточник развивается из мочеточникового зачатка, возникающего на дорсальной стороне протока первичной почки (Вольфова протока) у места его впадения в клоаку. Вольфов проток имеет исключительной мезодермальное происхождение. В процессе развития эмбриона мочеточниковый зачаток продвигается в краниальном направлении к первичной почке, а каудальный конце его приобретает самостоятельное отверстие в клоаке дорсолатеральнее отверстия Вольфова протока.

Мышцы предпузырной части мочеточника, как и всех верхних мочевых путей, образуют единую переплетающуюся оболочку из волокон и пучков, расположенных в различных направлениях, состоящую из трех гладкомышечных слоев: внутреннего – продольного, среднего-циркулярного и наружного - продольного.

В 2-3 см. перед впадением мочеточника в мочевой пузырь находится муфта, состоящая из коллагеновых и гладкомышечных волокон (муфта Вальдейера), которая полностью окружает мочеточник. Муфта Вальдейера, происходящая из средних циркулярных слоев мускулатуры мочевого пузыря, плотно прилежит к наружному слою мочеточника и обменивается с ним отдельными мышечными волокнами.

Иннервация обеспечивается симпатической и парасимпатической нервной системами.

Кровоснабжение предпузырного отдела мочеточника осуществляется из различных источников: от веточек внутренней семенной, верхней и нижней пузырных, подвздошной и средней геморроидальной артерии.

Отток венозной крови от мочеточника осуществляется преимущественно через систему почечной вены и венозного сплетения мочевого пузыря.

В связи с признанием ведущей роли пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюкса как одного из основных факторов в восходящем пути инфицирования верхних мочевых путей и почек, особенно у детей, подавляющее большинство исследований посвящено изучению одной стороны функции МПС, а именно замыкательной, предотвращающей ретроградный ток мочи (рефлюкс) из мочевого пузыря в мочеточник. В неразрывной связи с замыкательной функцией МПС находится другая, противоположная функция этого сегмента – эвакуаторная, обеспечивающая беспрепятственное прохождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Эвакуаторная функция мочеточнико-пузырного сегмента осуществляется главным образом за счет перистальтической активности предпузырного отдела мочеточника, благодаря которой болюс мочи продвигается в мочевой пузырь через внутрипузырный отдел мочеточника, который на начале открывается пассивно выделяющимся болюсом мочи, а к концу выделения – открывается активно, способствуя тем самым полному переходу болюса мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Клиника и диагностика

Клинические проявления у больных с ПМР обусловлены главным образом нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми клиническими проявлениями в 80-90% случаев являются рецидивы пиелонефрита и энурез. Реже единственными проявлениями ПМР являются боли внизу живота или в пояснице, иногда усиливающиеся при мочеиспускании.

Первыми признаками заболевания может являться изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия), сопровождающаяся повышением температуры тела и болями в животе. У 5% больных с ПМР в клинической картине отмечается только энурез, у 8% больных – дневное недержание мочи, лейкоцитурия, без повышения температуры тела. При тяжелой рефлюкс нефропатии может быть артериальная гипертензия, отставании детей в физическом развитии.

Рентгенологические методы исследования при ПМР

Рентгеновское исследование при ПМР является одним из наиболее важных диагностических методов. Его первостепенное значение заключается в однозначном доказательстве наличия рефлюкса. Оно может отобразить также вредное влияние ПМР на функциональную паренхиму почек, на наличие изменений в мочевых путях. Рентгеновское исследование позволяет вскрыть и другие врожденные аномалии мочевыделительной системы, которые могут иметь причинное отношение к ПМР. Помимо этого, рентгенологическое исследование позволяет оценить результаты как после консервативного лечения, так и при различных способах оперативного лечения.

К рентгеновским методам при ПМР относятся: обзорный снимок живота, урография, цистография или микционная уретроцистография.

Обзорный снимок живота является первым исследованием мочевыделительной системы. Его диагностическая ценность при ПМР заключается в обнаружении наличия патологических изменений в почках.

Одностороннее или двустороннее уменьшение размера тени почки на обзорном снимке живота у детей бывает при хроническом пиелонефрите или рефлюкс-нефропатии. При этих же патологических состояниях бывает нарушен и контур очертаний почек.

Урография – это наиболее часто применяемый и ценный по объему информации метод диагностики заболеваний мочевой системы. Урография сама по себе не позволяет диагностировать ПМР, однако дает возможность оценить выраженность и характер поражения почек при ПМР – как морфологического, так и функционального характера. Однако определенные отклонения от нормальной картины при урографии могут наводить на мысль о наличии ПМР. При выраженном функциональном повреждении паренхимы почки ее пониженная функция проявляется снижением концентрации выделяемого контрастного вещества, его замедленным выделением или полной дисфункцией.

Цистография является решающим при постановке диагноза ПМР исследованием. Кроме определения наличия рефлюкс, цистография дает информацию и о степени повреждения, о дилатации мочеточников и полостной системы почки. Цистографию можно проводить либо путем восходящего наполнения мочевого пузыря с помощью катетера, введенного в пузырь трансуретрально, либо путем надлобковой пункции мочевого пузыря и наполнения его контрастным веществом.

ПМР в течение исследования может носить интермиттирующий характер. Поэтому при исследовании очень важным является наблюдение за периодом наполнения мочевого пузыря, во время мочеиспускания и после его окончания.

По ходу ретроградного наполнения верхних мочевых путей при цистографии ПМР разделяются на активный и пассивный. Пассивный ПМР означает регургитацию мочи в верхние мочевые пути уже при наполнении мочевого пузыря контрастным веществом. Об активном рефлюксе мы говорим в тех случаях, когда контрастное вещество попадет в верхние мочевые пути только при существенно повышенном внутрипузырном давлении. Повышение интравезикального давления наступает к концу мочеиспускания.

Классификация ПМР, разделение на 5 групп.

  • Рефлюксы, идущие только в тазовый мочеточник, без изменения его калибра;
  • Рефлюкс, идущий вплоть до лоханки. Мочеточник и полая система почки не расширена;
  • Рефлюкс, идущий вплоть до полой системы почки. Мочеточник, лоханка и чашечки умеренной дилатированы. Папиллы умеренно сплющены. Мочеточник также умеренно волнистый;
  • Рефлюкс со значительной дилатацией мочеточника, лоханки и чашечек. Чашечки имеют шарообразную форму. Присутствует редукция паренхимы почек. Ход мочеточника извилистый;
  • Массивный рефлюкс в широко дилатированный, извилисто идущий мочеточник. Лоханка и чашечки образуют сплошную полость. Паренхима почки почти полностью редуцирована.

 

 

Цистография может выявить и вялость периуретральной ткани мочевого пузыря, которая отвечает за возникновение парауретерального дивертикула и может быть анатомической основой для появления ПМР.

При выполнении микционной цистоуретрографии удается получить изображение профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делают во время мочеиспускания и непосредственно после него. На снимке во время мочеиспускания изображается как уретра в целом, так и область шейки мочевого пузыря. Если на дне мочевого пузыря выявляется незначительное полушаровидное выпячивание тени контрастного вещества, то можно думать о наличии склероза шейки мочевого пузыря. Однако этот диагноз необходимо уточнить путем цистоскопического исследования. По наличию изменений в ширине просвета мочеиспускательного канала у мальчиков можно заключить, что в мочеиспускательном канал присутствует клапан или имеет место стеноз или стриктура. Мочеиспускательный канал над препятствием расширен. В месте сужения клапана изображается складка в наполнении контрастного вещества.

Аналогичный, только более длинный участок суженного мочеиспускательного канала можно видеть при стриктуре мочеиспускательного канала.

По форме мочеиспускательного канала во время мочеиспускания у девочек можно сделать заключение о наличии стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. Наличие стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала на микционной уретерографии проявляется в форме амфоры. Это подозрение необходимо подтвердить прямой калибровой устья уретры.

Радиоизотопная цистография

Этот метод внедрен в практику в 1959 году. Он дает возможность измерять количество остаточной мочи, объем мочевого пузыря, определять наполнение мочевого пузыря, при котором возникает рефлюкс, выявлять количество мочи, которое при рефлюксе попадет в мочеточник и в лоханку. Метод позволяет также измерять давление в мочевом пузыре во время мочеиспускания. Этот метод можно применять и при первом подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, и при повторном контроле результатов лечения. Существует две формы радиоизотопной цистографии – непрямая и прямая.

Эндоскопическое исследование при ПМР

Проведение эндоскопического исследования у больных ПМР предполагает оценку состояния уретры и мочевого пузыря, обнаружение заболевания, которое может обусловить вторичные рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. При оценке состояния мочеточнико-пузырного соустья принимается во внимание локализация устья мочеточника, его форма, длина подслизистого тоннеля мочеточника, что используется для решения вопроса о том, исчезнет ли ПМР под влиянием консервативной терапии.

Стеноз дистального отдела уретры у девочек и ПМР

Заболевание диагностируется с помощью калибровки уретры с использованием булавчатого зонда. Для лечения стеноза дистальной уретры предложена интенсивная дилатация уретры с помощью уретральных зондов. Одним из причин, приводящей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу является инфравезикальная обструкция, представленная стенозом уретры.

Клапаны заднего отдела уретры у мальчиков и ПМР

Выделяют три типа клапанов: первый тип представляет полулунный клапан, идущий от нижнего края семенного бугорка до урогенительной диафрагмы, второй тип имеет аналогичный клапан, но верхним краем семенного бугорка, третий тип означал наличие клапанного препятствия в виде диафрагмы по colliculus seminalis, в области наружного сфинктера мочевого пузыря.

Последствия наличия клапанов для функции почек и мочевых путей бывают различными. Почти у одной трети пациентов эти изменения невелики, и после удаления препятствия они спонтанно нормализуются. У одной трети детей эти изменения бывают выраженными и частично обратимыми, но, кроме устранения препятствия, они нуждаются в пластической операции на пузырно-мочеточниковом сегменте. У последней трети детей возникают очень выраженные изменения, являющиеся необратимыми даже после удаления препятствия, ведущие к быстрому развитию почечной недостаточности. ПМР возникает в результате высокого давления в мочевом пузыре более чем у 30% пациентов.

Как пройти лечение

1.Запись на консультацию

2.Консультация

3.Обследование в стационаре

4.Оперативное лечение

5.Выписка

План консервативного лечения ПМР

ПМР клинически проявляется обычно признаками воспаления мочевых путей. У всех детей до двухлетнего возраста после ликвидации острой фазы воспаления делают полное функциональное и морфологическое исследование мочевой системы (урография, цистография) с целью обнаружения существующих нарушений уродинамики, которые могут способствовать возникновению инфекции мочевых путей или поддерживать воспалительный процесс.

Показания к консервативному лечению имеются во всех случаях при ПМР I-II степени, когда отсутствует препятствие к оттоку мочи из мочевого пузыря, требующее удаления хирургическим путем. У пациентов с ПМР III степени без препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря также показано консервативное лечение, если отсутствует существенная деструкция паренхимы почки и снижение функции почек. Конечно же необходимо учитывать еще и данные урографии, цистографии. Если, к примеру, на цистографии имеет рефлюкс низкого давления, а на цистоскопии отмечается латерализация устья мочеточника в которое имеется рефлюкс, то в этом случае целесообразно проводить хирургическое лечение. Поэтому подход к лечению рефлюкса у пациентов должен быть индивидуальным и основываться на совокупных результатах обследования.

Важным требованием является использование антибактериальных средств с бактерицидным действием, причем по мере возможности без нефротоксического действия.

Показания к хирургическому лечению ПМР

Показанием к хирургическому лечению являются в первую очередь ПМР III и IV степени и некоторые рефлюксы V степени. Кроме того, хирургическое лечение обосновано для тех пациентов с ПМР низкой степени, у которых рефлюкс не исчезает под действием консервативного лечения, продолжающегося более одного года – двух лет, и угрожает оказать отрицательное влияние на сосочки почки вследствие ПМР и развитие вторичного обструктивного пиелонефрита.

Все современные методы антирефлюксных операций, нашедшие широкое применение на практике, можно разделить на три вида по характеру оперативного доступа при их выполнении: 1) внутрипузырный доступ; 2) внепузырный доступ и 3) комбинированный, сочетанный внутри- и внепузырный доступ. Независимо от доступа, который применяется при ПМР, основная цель любой антирефлюксной операции – укрепление замыкательного аппарата МПС путей удлинения внутрипузырного отдела мочеточника.

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса (коллаген, urodex, vanris)

При низких степенях рефлюкса мы используем эндоскопическую коррекцию объемообразующими препаратами. У детей до 6 месяцев до третей степени рефлюкса применяем коллаген, от года до 3- лет – уродекс (urodex), пациентам старше 3-х лет – вантрис (vantris). Введение препарата под устье мочеточника производится во время цистоскопии, во время которой оцениваться весь мочевой пузырь и устья мочеточников, их недостаточность и латерализация. Коррекция выполняется по современным методикам введения под устье мочеточника (Hit, Sting). При неэффективности лечением объемообразующими препаратами предпочтение отдается везикоскопическим методикам реимплатации мочеточника.

Везикоскопические операции при ПМР

Современным направлением лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, на данный момент, является везикоскопия. Суть методики заключается в проведении полноценной операции Коэна или Политано через проколы на передней брюшной стенки и мочевом пузыре. Под контролем камеры выполняется выделение и неоимплантация мочеточника в новом подслизистом тоннеле, чем обеспечивается антирефлюксная защита. Преимущества методики:

  • миниинвазивность, используются 2-х или 3-х миллимитровые проколы
  • меньше болевых ощущение в послеоперационном периоде, так как мочевой пузырь не разрезается, а только прокалывается
  • меньше гематурии после операции
  • меньше после операционные период, который составляет 3-4 дня, в отличие от полостной операции, когда пациенты находились в стационаре до 2-3 недель
  • эффективность сравнима с открытыми операциями

Открытые операции при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса

На данный момент полостные операции при лечении данной патологии применяются нами значительно реже. Но несмотря на наличие современных возможностей в проведении миниинвазивных операций, остается определенная категория пациентов, у которых целесообразно использовать полостные операции. Дынные операции предполагают внутрипузырный, внепузырный или смешанный доступ к мочеточникам. Используются классические операции уретероцистнеостомии по Коэну, Политано-Лидбеттеру и другие.

Таким образом, при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкс у ребенка или взрослого необходимо проведение полноценного обследования и после этого определения оптимального способа лечения данной патологии.

0 оценок
Рейтинг: 
Голосов пока нет

Ответы на вопросы:

  • Есть ли у вас стационар?

    Да, конечно, для стационарных больных мы предоставляем отдельную палату со всеми удобствами. В каждой палате есть свой санузел, телевизор, холодильник, кондиционер, детская кроватка, спальное место для родителей